泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异,令人眼花缭乱;抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情,使人无所适从。很多糖尿病人会问:“吃什么是最好的抗糖药物?“是越贵越好”还是价廉物美为上;是进口药好,还是国产药适宜;是降糖效果越强持续时间越长越好,还是温和降糖,短效降糖为佳;是单用西药、还是中西结合。诸如此类的问题实在令糖尿病患者苦恼。咨询医生,得到的通常是“适合你自己的就是最好的”这样一句带有玄机的话。那么这里的玄机是什么? 各类降糖药物作用机理不同,最好的药只能针对具体情况而言,不能一言以蔽之。 糖尿病类型不同,所谓的好药就不同。如1型糖尿病患者和2型糖尿病患者出现急性合并症(酮症酸中毒)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术期及围孕产期等,此时胰岛素就是唯一的选择,其它糖尿病药物就不合适了。 体形不同,相应的好药也不同。对于超重或肥胖的患者,双胍类最合适;以餐后血糖升高为主伴有餐前血糖轻度升高,糖苷酶抑制剂或格列奈类为佳;一旦有空腹、餐前血糖高,不管是否有餐后高血糖,都应该考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 并发症、伴随疾病有异,最好的抗糖尿病药物也不尽相同,甚至大相径庭。如双胍类对于合并有高血脂、高血压、冠心病等疾病的患者是好药,但对于有胃肠道疾病的患者就不适合了,对于有肺心病、肾功衰等严重缺氧的患者则是禁药;噻唑烷二酮类存在胰岛素抵抗的患者可谓切中要害,是好药,但对于合并有严重肝病、心血管病的患者就不适合 。 年龄不同,最佳选择也不同。对于年轻的患者,长效药物合适,但对于老年患者,则最好使用短效药物。 可见,糖尿病药物首先关心的当然是疗效,但疗效最强的药物不一定最好(如优降糖降糖最强、副作用大)。因为疗效固然重要,安全性也不可忽视。多数情况下引起低血糖的可能和降糖效应相关的,降糖效应越强,引起低血糖的危险也就相应增高,对血糖不是很高或对低血糖不敏感的人(如老年人),以温和降糖药物为最佳。现在治疗提倡人性化,比如服药次数越少越好,这样就要求持续时间越长越好,但不可避免的是胰岛素及其促分泌剂持续时间越长,越容易发生低血糖,一旦不幸发生,抢救也将更加困难,也就是说越安全。 虽然中药对糖尿病并发症有一定疗效,但目前降糖治疗主要以西药为主,中药没有明显疗效。但市面上许多打着“纯中药”旗号的降糖药几乎都含西药,使用一定要谨慎,避免低血糖发生。 下面就为大家详细介绍糖尿病的各类口服降糖药的作用机制、临床应用、不良反应、禁忌症及选择策略和途径。 一、胰岛素促分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物 (一) 磺脲类药物 :磺脲类药物是最常用的口服降糖药,上世纪50年代出现第一代的磺脲类药物,60年代发明了以格列本脲为代表的第二代磺脲类药物。磺脲类药物降糖作用确切,副作用较少,单独用药可降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L,降低糖基化血红蛋白(GHbA1c)1.5%-2.0%。常用磺脲类药物的特点和用法见表一。 1.降血糖的作用机制 磺脲类药物降糖的主要机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,降低空腹和餐后血糖。是否具有胰腺外降糖作用尚有争议。 从最小有效剂量开始,防止低血糖发生,1-2周调整一次,直至达到良好血糖控制或最大剂量。值得注意的是最大推荐剂量的一半即可获得75%的最大降糖疗效,大剂量的磺脲类药物甚至可能导致血糖控制的恶化。避免两种磺脲类药物联合使用。 近年来对磺脲类药物的降糖机理有了进一步认识,出现了一些磺脲类药物的新品种、新剂型,如格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片等,其优点在于服用方便、每天一次,并且不受食物影响,低血糖发生率较低,提高了患者依从性。 磺脲类药物可与双胍类药物、噻唑烷二酮类(TZD)、α-糖苷酶抑制剂(糖苷酶抑制剂)和胰岛素合用,出现磺脲类药物与双胍类药物,磺脲类药物与TZD的复合剂型。由于作用机制相同,两种磺脲类药物联合应用或与格列奈类药物联合应用没有依据。表1 不同磺脲类药物的特点比较 通用名商品名剂型及规格用法用量特 点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久,强度200,易引起低血糖,不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪瑞易宁智唐控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服作用短而快,强度100,不易发生持久性低血糖,肝肾功能不全者慎用。格列齐特达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。作用缓和,强度30,生理半衰期较长且缓和渐进,所引起的低血糖少而轻,适用于老年人。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d, 30mg/d以内,早餐前一次服用。更大剂量分3次,餐前30min服用作用温和,强度20,半衰期短,95%从胃肠道排出,适用于老年糖尿病,伴轻到中度肾功能减退,及使用其他磺脲类反复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,QD降糖能力强,强度200,作用持续时间长,起效时间快。 2.影响磺脲类药物的疗效的因素 高血糖影响磺脲类药物的疗效。原因包括葡萄糖对β细胞的毒性作用及抑制胃肠道对磺脲类药物的吸收。开始口服磺脲类药物时,如果空腹血糖 明显升高(空腹血糖>13.9mmol/L,随机血糖>16.7mmol/L),可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。 原发失效指应用磺脲类药物三个月,血糖无明显下降。如果排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因,即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者(包括1型糖尿病和2型糖尿病患者)。 继发失效指使用磺脲类药物至少一年,空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下(排除原发失效),磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月,但空腹血糖仍>10mmol/L,GHbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明,可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程,其中β细胞功能进行性减退可能是重要因素。 3.副作用 ⑴低血糖是磺脲类药物最常见的副作用,严重的低血糖多见于老年人(多见大于70岁的患者)或肝肾功能不全的患者使用长效制剂(如优降糖)的时候,因此建议这类患者使用短效的磺脲类药物。对轻中度肾功能损害患者,可选择主要在肝内代谢的格列喹酮或格列美脲。⑵磺脲类药物治疗增加体重,常在治疗后的1年内出现,随后体重保持稳定。⑶皮肤过敏反应:皮疹、皮肤瘙痒等。⑷消化系统:上腹不适、食欲减退等,偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。4.禁忌症T1DM,有严重并发症或晚期B细胞功能很差的2型糖尿病M,儿童糖尿病,孕妇、哺乳期妇女,大手术围手术期,全胰腺切除术后,对磺脲类药物s过敏或有严重不良反应者等不适合磺脲类药物。 (二) 格列奈类药物 包括瑞格列奈 、那格列奈 ,前者是氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物,后者是D-苯丙氨酸衍生物。两者降糖效果基本相同,可降低GHbA1c 1~2%左右。 1.作用机制 与磺脲类药物类似,格列奈类药物的作用也是促进胰岛素的分泌。但是,格列奈类药物与磺脲类药物R1的结合部位与磺脲类药物不同,它与磺脲类药物R1的结合和解离速度更快、作用时间更短,加上格列奈类药物吸收速度更快,这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。 2.临床应用 适用于治疗正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者,也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。快速起效、作用时间短的特点方便不能固定进食时间的患者,餐前服药,不进餐不服药,根据进餐时间和次数调整用药。除磺脲类药物外,可与其它口服降糖药和胰岛素合用。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。虽然瑞格列奈的最大剂量为每天16mg,但每天三次,每次1mg已可达到最大降糖疗效的90%。 3.副作用 可能出现的副作用是低血糖,但严重低血糖的发生率比磺脲类药物低。不影响血脂,可增加体重。 二、双胍类药物 :包括二甲双胍、苯乙双胍。 上世纪50年代发明第一个双胍类药物,曾有三种药物应用于临床。目前临床主要使用二甲双胍 。因导致乳酸性酸中毒,大部分国家已禁用苯乙双胍(Phenformin,降糖灵),我国部分地区尚在使用。双胍类药物仅降低升高的血糖,不影响正常血糖,单独使用不会引起低血糖,故也称为抗高血糖药物。循证医学证明二甲双胍具有心血管系统保护作用,对肥胖/超重的2型糖尿病患者的作用更为明显。其降糖能力与磺脲类药物相当,单药降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L(60-70mg/dl)、糖基化血红蛋白(GHbA1c)1.5%-2.0%。 1.降血糖的作用机制 虽然临床使用近50年,双胍类药物确切的降糖机制仍不明确。不同于磺脲类药物或糖苷酶抑制剂,它没有一个特定的靶细胞或靶酶。双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平,但不直接影响胰岛素的分泌。二甲双胍的作用还包括增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收等。 2.降糖外的作用 二甲双胍具有改善血脂异常的作用,与降糖及减轻体重无关。它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。二甲双胍增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1(plasminogen-activator inhibitor 1,PAI1)浓度、降低血小板的密度和聚集能力。这些作用可能是二甲双胍降低2型糖尿病患者心血管死亡率的重要原因。 3.临床应用 二甲双胍是肥胖/超重2型糖尿病患者的一线用药。但在非肥胖/超重的2型糖尿病患者也可作为初始治疗用药,因为二甲双胍对两者的作用机制和疗效相同。二甲双胍延缓糖耐量低减(IGT)向糖尿病发展,可用于IGT患者。二甲双胍可与其它口服降糖药或胰岛素联合应用。联用磺脲类药物治疗初发的2型糖尿病的疗效比单一用药好,也用于治疗磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者。与胰岛素合用,二甲双胍可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量,但国外不用于1型糖尿病的治疗。 为减少胃肠道副作用,初始剂量为每日三次,每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降,1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg,国外常用至每日2550mg(850mg,每日三次)、最大剂量每日3000mg。 4.副作用常见的副作用是轻度的胃肠道不适。减少初始剂量、逐渐加量、餐时或餐后服用可使大部分患者耐受。乳酸性酸中毒是致死性的副作用,可见于服用苯乙双胍的患者,使用二甲双胍罕见,除非伴随其它疾病。由于二甲双胍原型从肾脏排出、轻度升高的乳酸由肝脏有氧代谢,所以肝肾功能不全(异常的肝功能检查,或血肌酐在男性132μmol/L,女性124μmol/L以上,或肌酐清除率<70ml/min)、或心肺功能不全导致缺氧、或严重感染导致组织灌注不良、或酗酒、或有乳酸性酸中毒的病史、或需使用造影剂的糖尿病患者均不宜使用二甲双胍。二甲双胍单独使用不会引起低血糖,但酗酒时可发生。二甲双胍可增加胰岛素或胰岛素促分泌剂发生低血糖的机会。可能影响维生素B12的吸收,降低其血浓度,但罕见引起贫血。同时服用钙剂可增强B12的吸收,拮抗这种副作用。5.禁忌症:需要药物治疗的充血性心力衰竭、休克、严重肝病患者;肾功能下降:肌酐清除率<60ml/min,或血肌酐男性≥132umol/L和女性≥123umol/L;年龄≥80岁,除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用;长期酗酒者;静脉注射造影剂期间。 三、α-糖苷酶抑制剂。 临床使用的糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖(Acarbose)、伏格波糖(Voglibose)和米格列醇(Miglitol)。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶,作用于大分子多糖的消化过程,伏格波糖和米格列醇选择性抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶),作用于双糖分解为单糖的过程,但三者的降糖作用并无明显差别。糖苷酶抑制剂主要降低餐后葡萄糖水平,如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上,糖苷酶抑制剂的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖,不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和,效果持续,使用数年未发现疗效下降或失效的现象。单药治疗可降低空腹血糖1.4-1.7mmol/L、餐后葡萄糖2.2-2.8mmol/L、糖基化血红蛋白(GHbA1c)0.7%-1.0%。 1.作用机制 糖苷酶抑制剂的作用部位均在小肠上段。可逆性(竞争性)抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶(麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶),延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖,从而减慢葡萄糖的吸收速度,使餐后血糖高峰低平,降低餐后血糖。抑制作用是可逆性的,持续约4-6小时,所以必须在每餐进食第一口时服用。α-糖苷酶对葡萄糖的吸收过程没有影响。 糖苷酶抑制剂对空腹血糖无直接作用,但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用,改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。此外,糖苷酶抑制剂也可轻度升高胰升糖素样肽1(GLP-1)的浓度,但对胰岛素的分泌和血糖的降低作用有限。 2.临床应用 餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者,是单独使用糖苷酶抑制剂的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者,可与其它口服降糖药或胰岛素合用。 国内外大规模的临床研究发现阿卡波糖治疗糖耐量低减(IGT)患者,可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖。 炎症性肠病、血肌酐大于177μmol/L(2.0mg/dl)的糖尿病患者均不适合使用糖苷酶抑制剂。 小剂量开始,逐渐加量可减少副作用。阿卡波糖开始剂量25mg,每天一到二次,2-4周增加25mg,直至血糖良好控制或到最大剂量100mg,每天三次。米格列醇25mg,每天三次,4-12周增至最大剂量100mg,每天三次。伏格波糖0.2mg,每天一次,最大剂量0.3mg,每天三次。 3.副作用 ⑴胃肠道副反应:最常见,腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应发生率约30%,可随治疗时间的延长而减弱,大多二周后缓解,极少患者因此而停药。小剂量开始、缓慢增加剂量可减少副作用的发生。出现胃肠道副反应是因为糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的水解和吸收,部分碳水化合物到达结肠,经细菌发酵,肠道酸性物质、氢气和二氧化碳增多。随着治疗时间的延长,小肠下段的α-糖苷酶活性逐渐被诱导升高,到达结肠的碳水化合物减少,副作用减轻。 ⑵肝功能异常:早期临床研究发现极少部分使用阿卡波糖的患者出现可逆性肝功能异常,机制不明。新近的研究显示阿卡波糖对合并慢性肝病的糖尿病患者同样有效,使用最大推荐剂量并不影响肝转氨酶水平。 单独使用糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与磺脲类药物、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖,只能用葡萄糖口服或静脉注射,口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.禁忌症:有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 ;SCr > 2.0 mg/dl(167umol/L);妊娠期和哺乳期。 四、 胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类。 噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones,TZD,或格列喹酮类)是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物,故称为胰岛素增敏剂。早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰,目前临床应用的包括罗格列酮和匹格列酮。TZD降低空腹和餐后血糖的同时,降低空腹和餐后胰岛素水平,可能具有独特的心血管保护作用。罗格列酮和匹格列酮两者降糖能力相似,降糖疗效较二甲双胍和磺脲类药物略低,单独使用时可降低空腹血糖2.4-4.4mmol/L、HbA1c 0.5%-1.9%。 1.降糖作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织,改善胰岛素抵抗,减少内源性葡萄糖生成。 2.非降糖作用 TZD可能具有心血管保护作用。表现为降低血压、增加心肌血流、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、减少血管壁炎症、抑制血管平滑肌细胞增殖、以及减少颈动脉内膜中层厚度等。所有的TZD均增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度的浓度。增加的LDL-C主要是从小而致密的LDL转化为大而松散的LDL颗粒,后者致动脉粥样硬化的能力较小。相反,增加的HDL-C是更为致密、但保护作用较弱的HDL3亚组成分。最终对动脉粥样硬化的影响目前尚不清楚。TZD可减少尿微量白蛋白排泄。TZD可改善胰岛素抵抗,可用于治疗多囊卵巢综合症。 3.临床应用 适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者,即肥胖/超重的2型糖尿病患者。 TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类药物,但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善磺脲类药物继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时,TZD在进一步降低血糖的同时,减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物,二甲双胍的主要作用部位是肝脏,而TZD则是骨骼肌,两者合用显示良好的效果。 推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg,匹格列酮15-45mg,进餐时服用。由于通过激活核受体,增加蛋白质合成起作用,故TZD显示降糖作用需较长时间,一般2-4周开始起效,在6-12周出现明显疗效。 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。4.副作用⑴水肿、水潴留:TZD常见的副作用。轻中度水肿的发生率约3-4%,与胰岛素合用则增至15%。水肿可能与增加某些血管内皮生长因子,导致血管壁通透性升高有关。水肿对利尿剂的反应因人而异,大多效果欠佳。水潴留的机理不清楚。TZD治疗中常出现体重增加,与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布,增加的脂肪主要积聚在皮下。 ⑵虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性,但TZD的早期产品曲格列酮曾引起肝损害,故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 5.禁忌症:⑴慎用或禁用于心功能不全的患者,尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。以最小有效剂量开始,逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。⑵严重肝病。 五、胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂和DDP-IV抑制剂1.胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂胰高血糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 是一种肠促胰岛素, 主要由空回肠和盲肠的 L 细胞分泌,其与胰高血糖素样肽- 1 受体结合以后,具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用,其次是能够保护胰岛细胞,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。从而避免传统糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症和体重增加的副作用。艾塞那肽( 商品名百泌达) 是首个上市的 GLP- 1 受体激动剂。可用于口服磺酰脲类或双胍类药物治疗血糖控制不理想的 2 型糖尿病。从大毒蜥唾液中分离得到, 皮下注射2. 1 h 后达血药峰浓度,血浆半衰期达2. 4 h, 主要经肾脏代谢。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用,单独使用无明显导致低血糖发生的风险。因此, 更适用于肥胖的糖尿病患者。艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应,如恶心,程度多为轻到中度,主要见于刚开始治疗时,随治疗时间延长逐渐减少。艾塞那肽 LAR 是艾塞那肽长效制剂, 目前在美国和加拿大已经进入临床研究, 每周皮下注射1 次 。一项临床研究表明,每周一次艾塞那肽LAR 能够显著降低口服二甲双胍或饮食运动控制无效患者的糖化血红蛋白、血糖和体重。2.二肽基肽酶- IV抑制剂(DPP-IV抑制剂)二肽基肽酶- IV( DPP- IV) 是一种以二聚体形式存在的高特异性丝氨酸蛋白酶, 可特异性识别 GLP- 1 的 N 末端, 并从此处切除二肽使 GLP- 1 失活, 因此相关研究人员对 DPP- IV酶小分子抑制剂进行了重点研究。西格列汀( Sitagliptin, 商品名捷诺维) 是首个上市的 DPP- IV抑制剂, 于 2006 年 10 月获美国 FDA 批准上市, 单用或与传统抗糖尿病药物合用治疗2 型糖尿病。具有较高的口服生物利用度( 87%) 及较长的血浆半衰期( 8 ~ 14 h) , 代谢稳定性也较高。 每日口服西格列汀100 mg, 24 h 内 DPP- 4 抑制率超过 80%, 主要以原药形式( > 84%) 经肾脏排出体外。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险,不增加体重。西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。GLP-1类似物与DPP-Ⅳ抑制剂都是新型降糖药,已在我国上市。有多方面的降糖作用机制,降糖作用中等,GLP-1类似物有降低体重作用,有独特的优点。但由于上市时间较短,尚无大型循证医学研究结果,其长期不良反应有待观察。表2 目前临床使用的抗糖尿病药物收益和风险对比药物优势劣势二甲双胍降低体重、价廉可能改善脂质谱胃肠道副反应磺脲类广泛使用疗效明确体重增加低血糖噻唑烷二酮类持久血糖控制体液潴留, 充血性心衰体重增加格列奈类作用时间短体重增加需频繁给药胰岛素疗效肯定无肝肾毒性注射痛苦体重增加低血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂不影响体重不引起低血糖常见胃肠道副反应3 次/天DPP-4 抑制剂不影响体重较贵GLP-1 拮抗剂降低体重注射, 常见胃肠道副反应较贵六. 2型糖尿病口服药物选择原则及路径 2型糖尿病是一种进展性的疾病,随着2型糖尿病的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症,该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂(二线治疗)。不适合使用胰岛素促分泌剂者或a糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。 二种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗(每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素)或采用三种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物)。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
1.吸烟吸烟可能诱发和加重突眼,增加甲亢复发概率,因此所有Graves甲亢患者都应该远离吸烟(包括二手烟)。2.吃甲亢未控制稳定时消耗大,应加强营养,注意休息,控制稳定后体重会有一定程度恢复,应视个人情况控制体重;碘摄入过量有诱发各种甲状腺疾病的风险,但目前没有足够证据证明严格限制碘的摄入有助于Graves甲亢的控制,所以发现甲亢后吃盐不过咸足矣,无碘盐不是必需,少量吃海鲜也是问题不大的,尤其孕期甲亢女性不可严格限碘,碘对胎儿发育至关重要。3.药物不良反应抗甲状腺药物常用两种,甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶,可能发生的不良反应类似;皮肤瘙痒:最常见,轻者用药控制可缓解,一般不用停药,严重瘙痒和皮疹方考虑停药;粒细胞减少:发生率约为5%,用药往往可恢复,白细胞<3.0X109/L或粒细胞<1.5X109/L时应停药治疗,严重粒细胞缺乏(粒细胞<0.5X109/L)少见,约1/300,可表现为突然出现的咽痛、畏寒、发热;中毒性肝炎:罕见,1-2‰,丙硫氧嘧啶片肝损害的风险比甲巯咪唑稍微高一些,但甲亢本身可引起转氨酶升高,轻微的转氨酶升高一般用药治疗、控制甲亢后即可恢复;ANCA相关性小血管炎:罕见,多发生在长期使用丙硫氧嘧啶治疗的女性;总之,抗甲状腺药物目前认为严重不良反应发生率很低,轻度不良反应多为一过性,用药后一般都可以恢复,使用很安全,基于不良反应发生率,指南推荐一般成人首选甲巯咪唑(孕期前三个月首选丙硫氧嘧啶)。4.多久复诊复查复查指标有助于及时调整用药,甲亢早期药物调整较频繁,至少需每月复查一次甲功,未及时减药可能导致甲状腺肿大加重,稳定后可视情况1-3月复查一次;若有咽痛、畏寒、发热等,应尽快就诊排除粒细胞缺乏症;若有恶心、胃口变差、皮肤眼睛变黄,也应就诊排除肝功能损害。5.什么时候可以停药甲亢用药至少需要1-2年以上,用药时间越长,甲亢复发风险越低;甲亢的停药时机:应该在甲功控制正常较长时间后,同时促甲状腺素受体抗体接近或恢复正常。6.怀孕时机最好在甲功正常,促甲状腺素受体抗体水平不高时计划怀孕,以减少对胎儿的不良影响。能在甲亢治愈停药后怀孕最佳。7.能否哺乳甲亢患者可以正常哺乳,对胎儿无明显影响,指南推荐哺乳期首选甲巯咪唑治疗,甲巯咪唑在哺乳后服用。甲亢药物可以进入乳汁,但研究发现对婴儿甲状腺功能无明显影响。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
陈医生在临床工作中发现,很多女性在怀孕后出现类似甲亢的甲功改变,虽然不是真正的甲亢,但经常被误诊为甲亢,错误地用药治疗,甚至进行人工流产。其实,女性怀孕后胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(β-HCG)有微弱的促甲状腺激素作用,1-3%的人在3个月左右检测甲状腺功能出现轻微甲亢改变,甚至伴有消瘦、剧吐等,但随着孕期增加,可以自行恢复正常,这种情况是生理性的(我们称为妊娠甲亢综合征),目前认为不会对胎儿和母亲有不利影响,因此是不必处理的。误诊为甲亢将导致不必要的药物使用,增加胎儿致畸风险,而漏诊甲亢同样增加胎儿的健康风险,因此,此时的鉴别诊断显得尤其重要,尤其体现医生医疗水平。哪些资料对鉴别诊断最关键详细的病史和必要的检查最关键,孕前没有甲亢病史、促甲状腺激素受体抗体检查阴性提示很可能不是真正的甲亢。具体仍然需要内分泌科医生全面分析。若确诊甲亢,没有控制好会有什么危害怀孕期间若甲亢控制不好,可一定程度上增加流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、孕妇心衰等风险。怀孕期间甲亢该用什么药若确诊甲亢Graves病(即通常所说最常见的甲亢),无论既往诊断还是新发现,药物治疗选择都很有讲究:备孕开始至妊娠16周,首选丙硫氧嘧啶;妊娠16周后,首选甲巯咪唑。普萘洛尔和美托洛尔在甲亢症状明显时短期使用也是比较安全的。这些药物安全吗,对母亲和孩子有副作用吗不存在绝对安全无副作用的抗甲状腺药物,所以甲亢治愈停药后再怀孕是最安全的,但怀孕期间甲亢不治疗危害更大。同时,所谓副作用也不是一定发生的,而是小概率发生的情况。甲巯咪唑对胎儿的不良反应风险主要在前三个月,可能引起头部皮肤、鼻孔和食管的发育不良,三个月后则不明显,而丙硫氧嘧啶这方面相对安全,因此孕16周内首选丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶对母亲肝损伤的风险较甲巯咪唑轻微高一些,极少数人可以有较明显肝损害,因此孕16周后推荐首选甲巯咪唑。确诊甲亢Graves病后,进行药物治疗利远大于弊,无论对胎儿还是母亲都一样,必须果断治疗。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病患者完全“戒”水果是不适宜的,因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质,这些对糖尿病人是有益的;但水果所含的葡萄糖又是糖友所惧怕的。其实水果不是洪水猛兽,糖友也是可以开心“享受”水果大餐的。 一般说来,血糖控制平稳的糖友(空腹血糖6mmol/l,餐后2小时血糖在8mmol/l以下,年迈患者可放宽标准:空腹血糖小于8mmol/l,餐后2小时血糖小于10mmol/l), 可以选用含糖量低、升糖指数低的水果。对于一些血糖高、病情不稳定的患者只能选用含糖量在5%以下的蔬菜、水果,例如 西红柿、黄瓜等。 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果中含糖量及淀粉的含量,以及各种不同水果的血糖指数而定。每100克水果中含糖量少于10克的水果,包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等(具体大家可以参考升糖指数表或食物能量表)。 吃水果的时间最好选在两餐之间,饥饿时或者体力活动之后,作为能量和营养素补充。通常可选在上午9点半-10点半左右,或者晚睡前1小时左右。不提倡餐前或饭后立即吃水果,避免一次性摄入过多的碳水化合物,致使餐后血糖过高,加重胰腺的负担。 每个人的具体情况不同,每种水果对血糖的影响也不尽相同。建议家中有血糖仪的患者在吃水果之前,以及吃水果后2小时测一下血糖,血糖在8mmol/L以下就好,并以此方法摸索各种水果的每次食用量,慢慢的您就把握好进食量了。
什么是妊娠糖尿病?李玲:说起妊娠糖尿病这个话题还蛮复杂的,妊娠这两个字大家都容易理解,就是怀孕期间和糖尿病沾边的都叫妊娠糖尿病。但是它的内涵实际上有不同的含义,一种就是原来没有糖尿病,怀孕以后发现了糖尿病,叫妊娠糖尿病。还有的是原来有糖尿病,怀孕了,我们也叫妊娠糖尿病。这是一个大的宽泛的概念,但是大部分的医生会理解为糖尿病合并妊娠。我们谈谈第一个,原来没有糖尿病的,怀孕期间被诊断了妊娠糖尿病的人,它还有两个不同人群。一种可能是原来就有糖尿病,只不过没去医院检查,怀孕前也没做相关的血糖测定,她不知道,实际她已经有糖尿病了。但是现在妊娠了,由于妊娠的相关检查,她被发现了,这样的人是一种妊娠糖尿病。还有一种人,实际是糖尿病非常轻的一种,她如果不怀孕,她的血糖完全是一个正常人的水平,但是现在妊娠了,同样一个血糖值就被归到妊娠糖尿病这个范畴,妊娠糖尿病的血糖值的判定范围和普通糖尿病正常值的判定范围是不一样的。所以妊娠糖尿病的诊断是一个很复杂的需要专科医生来解决的问题。普通人日常说的妊娠糖尿病是哪一种?李玲:应该说只要血糖高,都归在大的概念里叫妊娠糖尿病,现在根据国际糖尿病联盟IDF的统计数据,认为在妊娠期间只要血糖异常的比例高达16.8%。在中国现在不同的数据有不同的结果,最权威的数据,2014年根据北京医科大学附属医院杨慧霞教授的数据大概是6.8%,而且现在由于全国的糖尿病普通人群的人数是一个非常剧增的状态,那么妊娠糖尿病的人数也会随着年代越来越增加。妊娠糖尿病的发病原因?李玲:妊娠糖尿病的发生原因,最大的原因是她原来的遗传背景和她怀孕前的体重,这个是最关键的。而这个关键点应该说对已经怀孕的人来说是没法改变的,但她在孕期要想不变成妊娠糖尿病,她有努力做的空间,以我们医生现在的角度来看,就是孕期体重的维持和饮食量的控制。不能像普通妈妈那样在孕期为了孩子多吃,为孩子多吃这个观念实际上非常普及,但这个观念在我们看来是错的。只要在孕期吃的饭足够孩子的营养就行了,不需要再多吃,因为多吃的这些东西就会让妈妈变重变胖。那么她原来有一个遗传背景,容易发生糖尿病,这样的人,再有多食的过程,她就会让妊娠糖尿病变得更容易显现。如果她原来有遗传背景,在怀孕期间,不要让体重长得那么快,按照规定或者按照我们医生期待的范围来增加体重的话,那么应该对妊娠糖尿病发生的抑制作用是有的,但是并不能确保你的努力就一定能够阻止你在妊娠期间发生糖尿病。妊娠糖尿病的诊断标准?李玲:诊断标准要让准妈妈或者已经怀孕的妈妈要背下来记在心上,我觉得还挺难。但是大家努力记住吧,因为连专业医生有时候也搞不清这个诊断标准,这是因为这个诊断标准是不停地在变,而且不同的机构会发布了不同的诊断标准。目前最实用的卫生部的标准是这么定的,怀上孕了以后就应该至少去做一个空腹血糖。那么这个怀孕的人,尤其你自己有遗传背景,你们家里人有糖尿病,而且你还是偏胖,或者是第二胎,或者上一胎时候就血糖偏高,或者已经被告诉你有妊娠糖尿病,总之各种各样这样的高危人群,一旦怀孕就应该去测个血糖。那这个血糖的标准怎么判断?刚怀孕的人空腹血糖应该大于7,饭后2小时的血糖大于11.1,或者喝了75克葡萄糖冲的水,两小时以后大于11.1,对于这样的人就诊断糖尿病了,但这个糖尿病叫妊娠期间的糖尿病。这妊娠期间糖尿病是个什么概念呢?一个可能是她原来有糖尿病她不知道,通过怀孕她来诊断了,发现了,这也是一种可能。还有一种人是怀孕前已经做了相关的血糖检查是正常的,但是怀孕以后由于胎盘的存在,糖尿病就显现了,这个叫妊娠期显性糖尿病,曾经也叫妊娠期间的糖尿病。这种妊娠期显性糖尿病的人,即便怀孕结束,她几乎会仍然是糖尿病。按老百姓的话,这个糖尿病不是怀孕带来的,怀孕结束了以后这个糖尿病不会跟着好,这是老百姓的概念。但是我们医学的概念是妊娠期显性糖尿病,就是一个普通的糖尿病,只不过是妊娠期间发现或显现而已。那么还有一些人叫妊娠期糖尿病,这个要是用英文词来写是GDM,这个妊娠期糖尿病它的诊断标准就非常低了,这些人是空腹血糖5.1以上,大家注意刚才那个妊娠期显性糖尿病是7.0以上,这个GDM是5.1以上。所以大家不要单纯地看自己化验单的正常范围轻易判断,只要大于5.1,喝75克葡萄糖的糖水的一小时大于10.0,喝糖后的两小时大于8.5,这三个化验值一般是一串查下来,其中之一大于刚才说的标准,5.1、10.0、8.5之一大于,就被诊断了妊娠期糖尿病。还有一个小小的问题,根据我们行业指南的规定,这个妊娠期糖尿病刚才按的5.1、10.0、8.5之一来诊断的人,一般要求她在孕24周到28周去做糖尿病筛查,孕妇都知道叫糖耐量筛查,也叫糖耐的筛查,孕周进了24周-28周这个范围以后就可以诊断了。但是,比如说这个孕妇是孕18周的,她可能刚怀孕的时候查血糖了,是正常的,按照卫生部规定的筛查期间还没到24周,但是她关注她自己的状况,在18周左右孕周去查空腹血糖,查到的数据是5.1-7.0,她不够条件诊断妊娠期显性糖尿病的,但是按照5.1这个标准她够妊娠期糖尿病了。比如刚才说的例子,孕18周的妈妈查出来血糖是5.2,这样的人诊不诊断糖尿病,现在还在争论中。针对这样的人,按照WHO世界卫生组织等机构和我国中华医学会糖尿病分会的诊断标准就够了,就诊断妊娠糖尿病了,但是按照中国卫生部的标准,这样的人还是一个灰色地带,但不管你名字怎么起,按WHO的标准你已经是妊娠糖尿病了,按中国的标准,你好像还要再等,要等到24周的时候再确认。但是从我这样一个糖尿病医生的角度来看,你已经血糖超标了,所以你应该按照糖尿病去处理、去治疗,这样才能给你的宝宝和你的个人的身体状况带来一个好的结局。孕妇应该重视血糖检查么?李玲:我在这里呼吁网友中准备怀孕的,或者已经怀孕的,自己得有这个观念,一定要要求去查。因为妇幼保健站或者各种各样的医疗机构,水平是参差不齐的,对糖尿病和妊娠糖尿病的认识并没有那么高的警惕性,所以作为自己的身体要自己去关心,自己应该去查。在刚怀孕的时候起码查一个空腹血糖;如果空腹血糖偏高的话,比如我们刚才说了虽然不到7,但是已经超过5.1了,而大夫没告诉你要小心,你自己也应该要小心,应该定期去查,并进行饮食调整。妊娠糖尿病对宝宝和妈妈的影响?李玲:这点是大家确实要特别关注,首先妊娠糖尿病得了以后对妈妈对孩子双方都是有影响的,先说对妈妈的影响。妈妈在妊娠期间发现妊娠糖尿病,首先预示着这个人就是糖尿病的高危人群,之所以在孕期发生糖尿病,说明她在怀孕前已经有问题了,这是一个很好的预警的信号,这也是女性的偏得。如果是个男性,他可能永远不知道他是个糖尿病的高危人群,等他知道发病的时候,他已经是很严重的糖尿病。而女性由于怀孕的过程,就提示她,所以这个是很重要的,告诉她身体的状况。第二点怀孕期间如果血糖偏高,不处理的话容易得妊高症,可能大家都知道,又叫子痫,会发生高血压、尿蛋白,对孩子对母亲都有很大影响的一个病。妈妈还会对变成代谢综合征,代谢综合征大家可以理解为糖尿病的前期表现,高血糖、高血压、高血脂,这些是对妈妈的影响。那么对孩子的影响那就更大了,只要血糖偏高,各种各样的麻烦,比如早产、流产、胎盘早剥,就是大家听说过的需要产科医生介入的,需要到产科去住院的一系列的怀孕期间的麻烦,都和高血糖有关。还有一个问题是这个孩子,她在孕育过程中躲过了刚才那些麻烦,他顺利地来到了人间,但是由于他妈妈的血糖高,他就容易是一个巨大儿,巨大儿在分娩的过程中就容易出毛病,难产或者是分娩时的肩难产,有些人就必须得剖宫产。再说说这个巨大儿,巨大儿容易得糖尿病。告诉大家一个观察到的现象,孩子的糖尿病遗传背景,也就是说这个孩子他将来得糖尿病的可能性,在精子、卵子相碰的那一瞬间已经决定了,但是在孕期认认真真控制血糖的妈妈生的有遗传背景的孩子,和那些也有遗传背景但是妈妈不控制血糖的孩子相比,经过流行病学的数据跟踪调查就发现,在孕期血糖控制好的妈妈的孩子,尽管有遗传背景,他们将来变糖尿病的人数、时间是下降的。结论就是,你已经有妊娠糖尿病了,虽然家里的遗传背景已经传下来了,但是由于妈妈的孕期的努力,会对你的孩子将来变不变糖尿病是有好的影响的。所以在这里力劝所有的妈妈,你的血糖一定要管。妊娠糖尿病如何治疗?李玲:说起妊娠糖尿病的治疗,也要分开两种人群。第一种人是妊娠期显性糖尿病,由于妊娠期间她发现糖尿病,她就是一个普通的糖尿病,这样的人都比GDM病情重。对于这种人基本上是要靠打胰岛素来治疗的,那么口服的降糖药物,在中国的法律框架内,没有一个口服药能够用于孕妇。大家听了是否觉得有点恐惧,无药可吃只能打针,但是还有个好消息要告诉大家,在所有的妊娠糖尿病当中,百分之八、九十人是叫GDM,就是那种比较轻的妊娠糖尿病,而这些人的百分之八、九十可以通过调整饮食就能控制好血糖。剩下还有百分之十几控制不好的才要打胰岛素。我下面重点就要给大家讲讲怎么样通过饮食的调整,就把血糖搞定。关键词就是两点,第一点是妈妈吃的饭量,只要够妈妈和孩子的营养就行了,不要故意多吃,不要过饱饮食,这是第一点。第二点,刚刚够的饮食量要分餐,不能三顿饭,三顿饭去吃的话,血糖的高点就已经超出了我们医生希望的血糖标准。我给大家讲讲按照目前的规定,我们希望孕妇的空腹血糖是在3.3到5.3之间,在这个范围之内你的血糖就是理想了,就叫达标了,你就合格了。那么餐后2小时的血糖是在4.4到6.7之间,如果是一个普通的非怀孕的人,不是糖尿病的人一测血糖都会超过这个值,所以可能有的人认为这个值太难了,太严格了,难以达到。在这里要特意说明一下,正常孕妇的血糖值就比正常人的血糖值低,这是一个生理现象,因为孕妇的血糖是两个人在用。一个简单的例子,汽车加油是一个汽车在跑,另一个车加了油是带两个车在跑,那后一个车的汽油的消耗就大,所以孕妇的血糖值是低于普通人的,如果普通孕妇的人血糖值进到普通人的水平,就已经偏高了,因此孕妇的血糖就要控制在低于普通人的水平,而且这个低水平,按照我现在的治疗经验完全都可以达到。大家就注意两点,第一个不要过度饮食,第二个要分餐,就是把三顿饭的量变成六顿饭甚至七顿八顿去吃,总量不超只要不饿就行,但不能有饥饿感,不能天天和饥饿做斗争,靠天天饿着不吃是能让血糖下降,但是那样影响胎儿的发育和智商,这个孩子,我想大家都能理解,发育不好,对他一生的影响可能比糖尿病更大。所以第一个要保证孩子发育够了就行,第二是让这些营养的摄取每天少吃勤吃,但是总量要在范围内,如果每顿都吃八分饱,这样你吃六顿也超了。如果每顿都吃半饱,就是五分饱,你吃六顿,正好是你需要的营养。我们不限制食物种类,我们没有要求你不吃这不吃那,我们只希望你吃比较难消化的东西,不希望你吃血糖容易升高的食物。我们有个术语叫升糖指数,升糖指数高的食物会更快更高的升高血糖,举个例子,面片粥、烂面条、豆沙这种东西进到体内,因为它已经很容易消化,马上就吸收入血,所以血糖就会立即高上来。如果你吃一个饼再喝点水,这个饼比较硬,它进到体内要在胃里变成食糜的过程,然后才吸收,所以这样的食物使血糖不高。包括你吃肉不要吃很碎很烂的肉,总之就是难消化、勤吃,总量控制,把这几点掌握好,会让百分之八、九十的人血糖就合格了,就能达到我刚才说的空腹在3.3和5.3之间,餐后在4.4和6.7,还不达标的人就会有医生根据你的情况来劝你打胰岛素。胰岛素对孩子和妈妈有影响吗?李玲:没有任何的影响,现在我们用的胰岛素,比如说人的胰岛素、动物的胰岛素,还有个别的胰岛素类似物的品种是可以用于孕妇的,但是也有一些胰岛素是不让用的。我们医生会给你推荐在国家的FDA批准种类的胰岛素,给你皮下注射。胰岛素打进去以后唯一的缺点就是比较麻烦,疼,但对妈妈对孩子没有任何的副作用。很多妈妈非常惧怕打胰岛素,说打了胰岛素,第一个担心是对孩子的影响,这个我负责的告诉大家,把血糖控制好了,只对孩子有好的方面,不会有任何副作用。第二个担心打了胰岛素会不会成瘾,这个我也告诉大家不可能成瘾。第三个担心打完胰岛素、生完孩子还能不能停掉,如果妊娠糖尿病就是刚才说的GDM百分之百可以停用。对妊娠期显性糖尿病,既按照普通糖尿病诊断的比较重的人能不能停掉呢?根据她生完孩子以后的血糖来决定,我现在的经验应该说大部分都能停掉,个别的需要打。个别需要打也是因为生完孩子需要喂奶,因为喂奶期间也不合适吃别的药,如果这个妈妈不喂奶了,口服药也能控制。所以这个胰岛素的问题,大家不要那么惧怕。实际上胰岛素就是在怀孕期间能帮助你的一个很好的药,所以该用的时候就得用。除了胰岛素可用于妊娠糖尿病外,还有其他药物可以用于妊娠糖尿病吗?怀孕期间的用药是非常谨慎的。但是医生会碰到各种情况,单用胰岛素,难于解决问题。例如孕前体重就很大,孕前就靠大量的胰岛素才能维持血糖达标,孕后由于胎盘的存在,孕期会让胰岛素用量增加到每天100-300单位以上,经济的负担等医疗安全令人担忧。国外的不少医生已经使用二甲双胍来控制孕妇的血糖,效果不错,也没见到影响孩子的发育,减少了胰岛素用量。我国最新发布的中华医学会产科分会妊娠糖尿病治疗指南(2014年版)和糖尿病分会的糖尿病治疗指南(2017年版)都指出:孕前可以保留二甲双胍,孕后在知情同意基础上可用二甲双胍,尤其糖尿病分会规定:在胰岛素治疗的基础上,血糖不理想,或用量偏大,可以考虑用二甲双胍。我已经在上百个孕妇身上用过二甲双胍,降低了胰岛素的用量,妊娠结局也挺好的。但是提醒大家注意,二甲双胍的药物说明书里,没有写可以用于孕妇,因为没有以孕妇为试验对象做研究拿到数据就不能写到说明书里,但是拿孕妇做试验是不道德的,所以说明书写着孕妇慎用。请各位妈妈听到医生推荐让用二甲双胍的时候,多问一些自己的状况,权衡利弊做出决定是否使用二甲双胍。孕妇在妊娠期间的注意点李玲:怀孕期间其它的注意事项,如果就单纯妊娠糖尿病的治疗和预防来说,适当的运动是非常提倡的。但是这个只是适当,不能过度运动,因为过度运动会对孩子有不良的影响。但这个运动的程度的判断,实际妈妈都可以自己判断。就是这个运动量,你自己运动完之后有一种愉快感,然后问你明天还运动不,你还想运动,这个运动量就是合适的。如果你运动完了之后觉得很累,一问明天还来不,你就犯愁,这样运动量就偏大了。或者运动量之后你感觉到肚子不舒服,发紧或者有宫缩,这种都是运动量偏大。因此运动的量,自己掌握,就是你能耐受,感觉还比较舒适,比较愉悦,不能有非常难受的感觉。在再一个运动的时间,希望大家在饭后,饭后一个小时到两个小时,这个时候血糖是高峰,很多人一运动血糖就会下来。顺便还要再说一下,在孕期的其他保健问题,我现在要强调,作为内分泌大夫希望指导大家能了解的一些知识。第一个是叶酸,这个观念已经普及了,大家都知道了,要在孕前3个月到孕后3个月服用叶酸。第二个我希望大家注意碘的补充,根据世界卫生组织WHO的规定,大家要注意碘的补充,以免影响孩子的智商分数,因为这个碘补的不够,就可能影响到甲状腺激素的合成,会影响到胎儿的智商。医生推荐要吃加碘的食盐,并且希望口味要比普通人(是指南方的普通人)稍重一些。如果口味清淡的孕妇,还要再每天吃一片或每2天1片含碘的维生素(根据口味的清淡程度决定),这个维生素含碘的量要求150微克。如果是平时就口味偏重地区的孕妇,例如东北、西北等地区,维持原口味就行,不用吃含碘的维生素。还要提醒各位准妈妈,过多的碘也会影响孩子的智商分数。不要随便吃国外生产的针对孕妇的维生素,因为国外没有食盐加碘,针对孕妇的维生素会加200ug以上的碘,这对已经在吃加碘盐的孕妇来说,碘太多了,会看到甲功化验单里的游离T4水平降低。第三点要告诉大家需要补充铁,铁如果少了会贫血,而且铁少了也会影响到甲状腺激素的合成,也会影响到孩子大脑的智商。下一个还要补充钙相关的东西,钙片要看元素钙(也就是纯钙,例如碳酸氢钙1000mg,含元素钙400mg)的含量,妈妈每天要吃600-800毫克元素钙。还要补维生素D,维生素D是帮助改的吸收,妈妈要求一天至少要800单位,由于准妈妈孕前句缺少维生素D,孕期很多人要吃更多的维生素D。这一串的数据都不能靠一片所谓的复合维生素搞定,有的妈妈就认为我吃了一片维生素就够了,什么都不用补了。因此医生强调:单独另补的是钙、维生素D、铁,至于碘,你正好选择的多种维生素片含这个剂量的碘,这个碘就不用另补,而且在中国市场还买不到单独的碘剂,只能吃一种含碘的多种维生素,现在目前市场上各种维生素片剂非常多,有些是不含的,有些含,请大家看说明书。希望孕妇除了自己饮食的热量不要超,不要过度吃,但是该吃的东西得补齐,那么补齐包括老百姓心目中所谓的有营养的东西以外,医生的劝告是碘、铁、钙、维生素D,请大家关注。妊娠糖尿病患者产后还需要控制血糖吗?李玲:这个是非常好的话题,一定要在妊娠后的12周左右再回到医院重新给你复查,要喝葡萄糖,刚才我们说诊断时用到的糖耐,75克葡萄糖,喝糖前抽一针血,喝糖后的一小时、两小时重新抽这三个血糖值来界定:你是糖尿病留在你身上了,还是你完全回到正常人了,还是你没有回到正常人,但是你回到是糖尿病前期。所谓糖尿病前期就是介于糖尿病和正常人之间的一种状态,所以要通过这样一个产后12周的复查,确认你最后的定位。那么根据你这个定位再决定下一步治疗,比如说你定位以后你还是糖尿病,那么这个糖尿病的下一步治疗就根据你喂不喂奶,你如果喂奶那我们只能打胰岛素,你如果不喂奶可能各种口服药就可以上去了。假如你是一个血糖完全正常人,那就恭喜你了,但是你也不要太高兴,虽然这个孩子生完以后你正常了,但是你还是糖尿病的高危人群,就说你将来比普通人,比怀孕期间血糖正常的人还是容易变糖尿病的。所以对这样的人希望她至少三年要来查一次到底她是不是变成糖尿病了。这种人我们下一步对她的建议是,她这一辈子都要注意她的体重,注意她的生活方式,要管住嘴、迈开腿,尽量地维持一个理想的体重,尽量地去运动,这样她变成糖尿病的时间就会来得晚一些。那么还有一部分人叫糖尿病前期,就是介于糖尿病和正常人之间,我们的话叫糖尿病的后备军,或者叫糖尿病的预备军,这种人就更要小心了,因为她随时就可能变成糖尿病,因为她已经介于糖尿病和正常人之间了。那么对这样的人产后12周复查完了之后,我希望她半年就要来一次,我要根据她的血糖情况,来决定是立即让她吃预防糖尿病的药,还是告诉她应该更加严格地减轻体重、多运动,暂时不用吃药。所以糖尿病前期的结局实际是三种,一种是完全貌似正常,一种仍然是糖尿病后备军,一种是转变为糖尿病。根据血糖情况大夫会给出相应的治疗建议。妊娠糖尿病的产妇能否母乳喂养?李玲:是,应该说所有的产妇,不管她是什么种类的糖尿病,我们几乎都是推荐并鼓励她母乳喂养,除非有特殊的各种情况,大夫告诉你不要母乳喂养,和糖尿病相关的都是可以母乳喂养的。比如说她产后仍然是个糖尿病,这样人的奶可能是比别的人甜一些,没有别的害处。这样的人的奶可能喂出来的孩子就是长得快、胖,所以我们对血糖特别高的,比如空腹血糖大于7,餐后血糖大于10,我们才对这样的妈妈进行治疗,她的血糖在这个范围以内,喂奶都是没有问题。那么对这样的人怎么治,一般要用胰岛素的。而对血糖已经正常了的,或者糖尿病前期的人,她的奶一点问题没有,和普通妈妈完全一样的,可以放心地去喂。只不过哺乳期妈妈的饮食也挺关键的,根据研究的结果,说产后喂奶的妈妈和不喂奶的妈妈相比,喂奶的妈妈对糖尿病的恢复更好。有人研究了产后哺乳期和不哺乳的人,将来变成糖尿病的几率,哺乳的妈妈是要低一些,所以还是鼓励大家喂奶的。喂奶的人大家就知道,尤其刚坐月子的时候,很多人就要喝红糖水什么的,我们在这里不建议,因为红糖水那个糖一进来会让血糖冲得很高,但是我们可以让你喝普通的汤,比如说鱼汤、肘子汤、猪爪汤,这都可以喝。而且吃饭的时候也不像孕妇那样非要求分餐,也是可以让你和普通妈妈一样去吃,只是不希望你过饱,有的人就是为了孩子使劲多吃点,医生认为,为了喂奶而多吃用不着,够了就行,不饿就行。第二胎或高龄孕妇在怀孕期间有哪些注意点?李玲:妊娠糖尿病的发生和遗传背景有关,还和患者的自身状态相关。比如说年轻的时候,第一胎的时候,她可能不发生糖尿病,也许有的人是根本没查,也有的人查了没有糖尿病,但是等她在第二胎的时候就一定要查,有很多人就发现了糖尿病。那么这是什么道理呢,首先胎盘的激素分泌出来以后,如果这个妈妈能对抗它,所谓对抗它就是你能分泌出足够多的胰岛素。你能够对抗这个胎盘的激素,你就可以把血糖控制在范围内,你就不是妊娠糖尿病。但是对抗胎盘的激素的能力随着年龄的增长是下降的,也就是说普通人的糖尿病随着年龄增大,糖尿病变得越来越容易发生。作为孕妇也同样这个道理,你年龄变大了,你对抗胎盘的激素能力下降,第一胎的时候可以扛过它,你就可以把血糖搞定。到了第二胎你就对抗不了了,所以你就会显现出糖尿病。所以只要在第一胎的时候,有过血糖偏高的人,那么到第二胎的时候那是必查,她肯定要变成糖尿病。即便在第一胎,自认为是很安全的,没有问题的人,也要在第二胎的时候要去查血糖。如果她已经有遗传背景了,或者偏肥胖,或者她曾经是多囊卵巢综合征,或者有各种各样高危因素的人,第二胎的时候更要小心,必须是一怀孕就要查。然后在孕期一直要跟踪血糖。
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多
1、什么是甲减?请普及甲减相关知识?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病;起于亲春期发育前儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿,更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。2、甲减会遗传吗?答:甲减多为自身免疫性疾病,自身抗体是在后天环境中形成的,前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体,有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性,即某些人对某些抗原特别敏感,一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。(注意不是遗传疾病,而是对抗原的敏感性)。更进一步,甲减是一种多基因疾病,其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的,这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关,只要传下35个基因,子代就发病。假设母亲有病,带36个基因,她传给子代一半18个基因,父亲没病,小于35个基因,如传下17个基因,子代就有18+17=35个易感基因,就容易发病。如父亲传下16个相关基因,子代就有18+16=34个易感基因,就不发病。所以是否遗传还很难说,其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减,怀孕期间治疗的注意事项有哪些?答:甲减治疗:总的原则,甲减治疗采用替代治疗。替代量多少,需要根据甲减的程度及其患者本身的情况,个体化治疗。轻度甲减,一般无需特殊治疗,可以采用饮食疗法,适当吃些海产品,补充生产甲状腺激素的原料碘,从而达到治疗的目的(这适用于抗体不高的患者);而中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异,年轻患者要定期复查甲状腺功能,根据指标,调整用药,一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml,最佳范围1-2。老年患者不要求补太多,只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆,需要终身替代治疗。妊娠期注意事项:半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,确保胎儿和母体平安。甲功中最重要的是FT4,因为只有Ft4能过胎盘,供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘,所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上,确保胎儿发育有足够的Ft4,这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月,是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%,测定误差大,要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高,TSH就降低;如果TSH高,就代表着Ft3/Ft4一个也不高,虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4(如优甲乐-左旋T4),不建议选甲状腺片,因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉,它既包含T4,也包含T3。T3补充多了,TSH就会下降,掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间,总T3总T4会升高,因为TBG(甲状腺结合球蛋白)怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后,随着胎儿发育长大,所需的Ft4量也逐步增多,这时补充的优甲乐(L-T4)量也要逐步增加,确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减,能否自检?答:甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能,建议到医院就诊:容易犯困,体力和精力都很不足;思维迟钝,注意力很难集中,记忆力下降;体重增加;皮肤干燥;指甲变得很脆,灰白,易折断;常常觉得冷;情绪容易低落抑郁;容易便泌;感到肌肉和骨骼僵硬疼痛,手感到麻木、血压增高或心跳变慢;胆固醇水平增高;等等5、如何预防甲减,比如从饮食,医药等方面?答:呆小症的病因预防:地方性的呆小症,胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足,胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性,单纯缺碘,可以补碘(多吃含碘食品)--对轻度患者,或补充成品(优甲乐,L -T4)--轻重中度都可以。散发性的呆小症,多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起,明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大,防止甲减产生,必要时可考虑加用优甲乐,保持TSH在2.5以下,最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足,保持TSH在2.5以下,尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘,就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减,怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇,就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素(FT4)而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发,或优甲乐需要量波动大,不宜控制。如其他原因造成的甲减,TRAb阴性,就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防:及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病,比如桥本甲状腺炎,即使当时甲功正常,由于抗体仍阳性,会继续破坏甲状腺,最终导致甲减,所以要调整免疫,降抗体,早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎,病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂,会疼痛,同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中,除了对症止痛以外,要早用激素,稳住甲状腺细胞膜,减少破损,防止以后的甲减产生。另外还得治本,消炎抗病毒,祛除抗原,从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减,由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡(就像生产甲状腺激素的工厂),残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用,需要外源的甲状腺激素(优甲乐,L-T4)替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么?答:甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘(海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘),忌用生甲状腺肿物质(如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等)。需要注意的是,对于甲亢同位素治疗后的甲减,TRAb还阳性,就得忌用碘;桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多,所以不忌碘,但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质(蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等)。3 限制脂肪和富含胆固醇(奶油、动物脑及内脏)的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕?答:得了甲减,只要补足(甲状腺功能正常)就能够怀孕,在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素,而且需要每月监测甲功,因为随着胎儿的长大,所需要的Ft4也逐月增多,甲功每月在变,需要及时调整。甲减,甲状腺素合成不足,机体就不易受孕。即使怀孕,由于甲状腺激素是生长发育所必需的,孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍,导致呆小症;孕后期甲减,胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕,前提是补足甲状腺激素。补足了,就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗?答:甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间,各种原因导致的甲状腺的破坏,如手术后甲减(手术切除部分甲状腺组织),同位素后甲减(放射性破坏部分甲状腺组织,不开刀的手术),桥本甲状腺炎(抗体破坏部分甲状腺组织),亚甲炎(病毒破坏部分甲状腺组织),都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的,只能靠剩下的代偿。如破坏得少,残存的甲状腺细胞能代偿,甲功还能正常。破坏多了,即使代偿,残存的甲状腺拼命生产,也不足以替代,甲功就显示甲减,就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减,药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞(工厂车间),只是抑制甲状腺激素的合成(让机器转的慢一些,生产少一些),药物减量,生产就恢复,所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别?答:甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢甲减代谢高代谢症状群:疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤:怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶,毛发稀少、眉毛外1/3脱落,皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、嗜睡、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑,腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓,心排减少,心音低弱消化系统食欲亢进,大便次数增多,可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力,少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经,男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳,男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿,好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗?答:甲减患者可以哺乳,对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少,而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平,产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代,在怀孕期间,随着胎儿生长,Ft4需要量逐步增加,分娩前达到最高峰。一旦分娩,原先在体内分享Ft4的胎儿已离开,母体甲状腺激素就可能会增高,甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后(母体达到平衡)复查一次甲功,及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢,不论优甲乐过量或真正甲亢复发,乳汁中所含的T4量就会增高,新生儿自身的甲状腺发育就会受影响,必须等甲功正常后才能哺乳。本文系王曙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。